【筆記分享】學校心理衛生－Azumin

★學校心理衛生

壹、前言與動機

根據精神衛生法第10條，各級教育主管機關應推動革及學校心理衛生教育，建立學生心理輔導、危機處理及轉介機制等事項。行政院青輔會在2001年研究發現，受訪的青少年學生中有26.4％曾經有過至少一次自我傷害或自殺經驗，代表每4名青少年約有1人有過類似的經驗，顯示出青少年自我傷害的問題不容忽視。行政院主計處（民98），統計我國57.44%的青少年有生活困擾，包括學業、工作、健康及心理問題，其中青少年感覺之困擾以學校、課業問題較多，占69.24%；感情、心理問題則有36.42%。由此可知，在學校社會工作中，心理衛生愈來愈重要，愈來愈不容忽視。

貳、學校心理衛生的發展及定義

心理健康是指個人、群體與環境進行互動，促進與保持心理健康、維持正常狀態，防止心理失常和疾病，使心理能力（認知、情感和關係）達到最佳的發展。而個體能良好地適應環境，維持合理的生活措施和各種活動的進行。

WHO世界衛生組織在1948年提出：“健康不單是指一個沒有癥狀或疾病表現的狀態，而且是指一個人良好的身體、精神和社會適應的狀態。”强調人類健康應是生理、心理及社會適應三方面的有機結合。

心理衛生發展:最早開始的兒童心理健康服務發展於19世紀末工業革命，以及20世紀初期美國的移民潮，主要對象為無家可歸及叛逆的青少年。在社區脈絡下檢視兒童及青少年心理健康需求的概念在實務面落實，並在兒童輔導中心開始實施，這樣的方式在當時被廣泛的接受。而兒童心理健康發展始於19世紀末的一系列社會福利運動，在當時被稱為「兒童救援者」。提倡運動的團體以叛逆兒童為目標，協助他們遠離貧困處境，而此運動也延伸至改善暴力、心理障礙及兒童犯罪等問題。1880年開始，兒童的問題行為常以犯罪來表現，這被視為一種道德及心理缺陷的結果，但以現在的社會程度來看，我們必須知道貧窮及種族歧視仍是極為常見的社會問題，這樣的經歷會在兒童的成長過程留下痕跡，也在兒童生長過程的心理健康蒙上陰影。
　　Jones(1999)表示在20世紀開始的三十年間，兒童心理健康發展進入了較專業的階段---兒童輔導（child guidance）。第一個兒童心理健康就是兒童服務門診，其功能很像今日所見的法院診所，而兒童輔導主要目的是將青少年導向正途。
　　1920~1930年間，兒童輔導從最初不良青少年為基礎運動，逐漸擴展到以中、上階層為主的運動。Jones(1999)稱此現象為「兒童輔導的普及」。由一群心理健康專家與1920年欲推翻舊制的青少年運動所共同促成的，他們希望信念能被廣泛接受。而藉由這些運動，可教導家長運用較好的方法教養子女，避免衍伸出心理健康上的問題。

參、學校社工介入心理衛生工作內容

根據校園事件三級預防層級，關於心理衛生工作內容可分為：

一、初級輔導

(一)學生輔導或相關資料之蒐集與運用。

(二)利用課堂教學，推廣輔導工作及心理衛生正確價值觀。

(三)協助導師及相關行政人員進行輔導工作。

(四)負責學生個別諮商與團體輔導。

(五)進行個案研討，參與個案研討會議，擔任個案研討會記錄。

(六)與家長聯繫及會談。

(七)與社會團體、社會資源連結，請求協助輔導學生。

(八)參與學生輔導工作的執行及評鑑。

二、次級輔導

(一)有心理衛生問題學童之個案建立、諮商及輔導。

(二)對須加強關懷心理衛生問題之學童追蹤輔導。

(三)個案之家庭訪問、協調與約談。

(四)成立個案輔導群，例如：心理諮商師、教師、家長義工等。

(五)辦理團體心理衛生輔導。

(六)提供教師輔導資訊與輔導策略。

(七)建構輔導支援網絡。

三、三級輔導：

(一)精神疾病及心理疾病學生之轉介、治療與追蹤。

(二)心理衛生問題個案轉介。

(三)心理復建及團體輔導。

肆、學校社工介入心理衛生之技巧

根據胡中宜教授民國101年從十二位學校社會工作員受訪的訪談資料分析與參考Canadian Association of Social Work在2001的 The Role of Social Work in Mental Health.，歸納學校社工介入心理衛生之技巧，可分為直接及間接策略兩類：

一、直接策略：

(一)教育：學校是學生社會化的核心單位，亦是影響學生價值觀的教育場所，故學校社工人員需將其專業知識傳遞給學生，並透過教育將正確價值觀深入校園每個角落。例如當校園中出現自殘傾向的個案時，容易發生集體擴散的效應，若社工人員先前已辦理自殺防治及珍惜生命等相關講座，便可降低學生自殘或自殺之不當行為。

(二)干預：過去學校社會工作員一直扮演處遇與治療的角色，但隨著現今「人在環境中」的生態系統觀點，干預環境的策略運用便成為改變問題情境的重要關鍵。例如：針對心理健康個案的處遇，再釐清及評估完個案狀況後，可提供的直接干預策略包括對自殘、自殺觀念的不當認知矯正及錯誤行為的改變，以及協助個案建構校園內、外的社會支持網絡。

1.輔導：針對個人、群體或家的輔導、危險干預、治療

2.個案管理：對特定的案主、群體提供特別服務

3.後續追蹤：後續的照顧與支持是重要的，特別是心理健康比較嚴重的學生。

(三)調解：當學生所面臨的心理衛生問題，是由於系統間資源使用障礙所造成，則學校社工可居中擔任協調者的角色。例如：學生的心理衛生問體，可能起源於與父母溝通不良之衝突，因此學校社工可從中協助學生與其家長之溝通。

二、間接策略：

(一)諮詢：學校社會工作員常運用諮詢的策略，分享心理衛生相關資訊與可利用資源，並協助受諮詢者發展相關行動計畫。例如：當學生中有憂鬱或躁鬱傾向者等個案，提供學校教師相關福利與治療性資源之諮詢，也可主動諮詢協助老師釐清相關保護性案件的擔心與誤解。

(二)合作：學校社會工作員經常需要與教師、輔導教師、學校護理師以及其他行政人員合作，共同為學生及其家長提供服務，亦可透過合作的過程中取得共識。例如：對於心理衛生個案可多利用分工合作模式，讓導師主責「發展性」輔導、輔導教師主責「介入性」輔導、專業輔導人員（社工師、心理師）主責「處遇性」輔導，三類服務之間彼此提供相互支援、諮詢與整合。(胡中宜，2011)。

(三)倡導：在學校社會工作實務中，針對校園心理衛生之個案，可能因其心理衛生之問題，而影響其就學權益，例如：若個案為情緒狀況不穩定者，若經藥物控制病情後，理應可正常復學，但有部分學校可能以避免影響其他同學之權益為由而予以拒絕。

(四)研究與評價：透過監督與諮詢維護質量；分析，規劃，建立標準以達到充分使用資源。

伍、在校園心理衛生中，學校社工與輔導人員之合作

一、校園諮詢合作模式(預防教育、危機處置、諮商輔導、方案評估)之初步構想(謝蕙春，2004)：

(一)舉辦與學校輔導人員之圓桌對話(community forum)

(二)舉辦自殺預防、危機處置之個案研討會或教育訓練

(三)協助校園建立同儕支持團體(peer support group)

(四)協助學校輔導人員進行心理衛生宣傳

(五)召開校園資源聯繫會議

(六)提供定點諮商服務

(七)提供電話諮詢服務

(八)提供線上諮詢服務

二、心理衛生層面，三師(輔導教師、學校社工師、學校心理師)分工：

(一)輔導教師：

1.進行輔導活動相關課程教學與評量。

2.心理測驗之施測說明與解釋(針對主試者說明測驗標準化程序)。

3.協助辦理學生輔導相關活動與講座。

4.協助辦理教師輔導知能研習及心理衛生課程。

5.協助辦理親職教育活動。

6.專任輔導教師依班級需求設計班級團體輔導教案，供教師參考運用。

(二)學校心理師：

1.參與學校輔導團隊進行學生心理暨社會評估。

2.必要時協助學校輔導團隊進行學生個人與家庭介入。

3.協助預警校園危機事件之發生。

4.提供輔導教師輔導專業諮詢。

5.參與個案輔導相關會議。

6.其他必要之專業輔導協助。

(三)學校社工師：

1.建構社區資源網絡，強化社區預防因子。

2.結合社區資源，協助學校輔導團隊進行學生輔導。

3.連結社會福利體系，提供特殊學生服務。

4.參與學校輔導團隊進行學生社會評估。

5.參與個案輔導相關會議。

6.必要時協助學校輔導團隊進行學生個人與家庭介入。

7.協助輔導資料之建立整理與運用。

8.提供親師生輔導相關資訊與諮詢服務。

其中關於透過課程辦理學生、教師正確理念的認知及學生輔導資料的建檔與管理，學校社工師和輔導教師可合作共同辦理及以保密原則及道德風險考量的規範下，互相補充學生資料的建立。

伍、問題現象

一、問題現象─自傷行為

從2013年7月16日香港中國通訊社的新聞報導中，其內容是在敘述自傷逐漸成為台灣青少年的次文化。根據台灣亞洲大學心理系與成功大學行為醫學所合作進行的初中生自我傷害研究發現，臺灣初中生中有32.7%曾經出現刻意的自我傷害行為，而且在過去一年中，青少年出現自我傷害行為的盛行率高達24.5%。因此我們小組想要瞭解青少年（12~18歲）自傷行為的原因，以及學校社工對於此問題學生的處遇方式。

二、問題現象的探討及影響

(一)自傷行為的定義

將自傷行為定義為「個體直接且故意、以社會不容許之方式，傷害自己的身體，但無自殺意圖」，也就是非自殺式自傷行為（Non-Suicidal Self-Injury / NSSI），而且通常在青少年時期開始出現。

(二)自傷行為與自殺的差異

雖然自傷行為和自殺都會傷害自己的身體，但其實這兩者中有「是否要結束自己的生命」差異。自殺是一個人有意願且使用可能的手段，想要結束自己的生命。而自傷行為是有一個人有意願傷害自己的身體健康，但不想結束生命。

(三)自傷行為的因素

1.內部歸因

(1)情緒因素：在青少年階段中學生可能會遇到憂鬱、焦慮、焦躁、緊張等情緒問題，於是便採用自殺行為來解除焦愚，以達成放鬆或控制情緒的效果。

(2)性別認同：青少年對自我身體意象產生厭惡感，並透過自殺行為來對其性別做反抗。

(3)童年依附：青少年可能在早期在一個不完整家庭背景下成長，在過程也許有遭到忽略，因此沒有建立起安全依附關係，在人際關係中也受挫，自己也形成退縮的性格，可能會選擇用自傷來面對困境。

(4)早期創傷經驗：早期失去重要他人的青少年較有可能產生自殺行為。另外像是遭受過性侵害或家暴的青少年，可能會把這些事情當成自己的錯錯，並透過自傷來達到懲罰的作用。

(5)性取向認同：青少年時期學生往往會為自己的性向感到質疑，有的甚至會感到焦慮和害怕，而遠離人群，也因此感到人際困難。

2.外部歸因

(1)家庭因素：青少年在家庭可能遭受到疏離、家暴、性侵害，嚴格管教或生活困境等問題，這些負向經驗可能會成為他們自傷的潛在因素。有的學生甚至認為自傷能得到自我控制感。

(2)人際關係：青少年可能會遇到遭到同儕排斥、交不到朋友、對人不信任而使其對人際封閉，但卻又渴望交到朋友，他們選擇自傷來減輕這種認知失調。

(3)感情失落：與另一半產生不合或不解而使學生情緒失落，透過自傷行為來宣洩自己的負面情緒。

(4)學校困境：學校的升學體制、競爭或課業壓力常會讓學生喘不過氣，或是老師管教過嚴，往往讓他們處於緊繃狀態。自我期許高的學生則會透過自殺來警睝自己不能再犯錯。

(5)從眾：人與人是互相影響的，當在校內有其他人有自殺行為，他們說這樣很好玩，可以解除壓力並達到渲洩的效果，過度美化對自傷的定義下，激發出其他同學也想嘗試看看的好奇心及動機出現。

(6)引起別人關心或注意：在人際或家庭關係中有被疏忽經驗的青少年，可能會透自傷行為來引起他人的注意。

以上的因素都有可能讓學生傷害自己的身體健康，並在自傷行為後，得到某些感受和意義。如撫慰情緒、減輕心理上的痛苦、獲得解脫感、獲得自我控制感、讓自己轉移注意、獲得同儕間的認同、在痛的感覺中尋找被愛的連結、感覺自己的存在和還活著。

(四)自傷行為防治

1.初級預防

增進學生的身心健康，避免以自我傷害的方式解決問題。也就是增加保護因子，減少危險因子。

透過整合學校的資源，以達成初級預防的目標，如下：

(1)設立24小時通報求助專線，且制定自我傷害事件的危機應變處理作業流程。

(2)藉由把生命教育融合至課程中，提升學生的抗壓力、解決問題和危機能力，並提供自助和助人的技巧。

(3)經由電影、社團、閱讀等方式，舉辦有關溝通能力、正向思考、衝突管理、情緒管理、壓力與危機管理的心理健康活動。

(4)強化老師對自傷行為的辨識和處理。

(5)提供家長對自傷行為的認識與處理。

此外，學校社會工作者在初級預防中，能夠提供的服務，如下：

(1)諮詢服務：接受相關自傷行為的諮詢，如自傷行為的辨識、處理步驟、與家長或學生的溝通。

(2)提升教育人員的敏感度和知能：透過大小會議、校內案例或宣講課程，對教育人員進行機會教育，協助教育人員對自傷行為學生的發覺和介入。

(3)校園文化評估：藉由生命教育相關課程或累積案例經驗，瞭解校園是否有透過自傷行為而獲得同儕認同的次文化，加以進行評估。

2.次級預防

立即發現，即時介入，降低自傷行為的嚴重性。藉由配合內政部強化高風險家庭評估，可以篩檢高關懷學生，而且此過程中應該要符合專業倫理與法律，如案主自決、保密隱私、不標籤化等。

當學校社工發現或得知自傷學生時，有以下三個步驟的處理方式：

正視傷口：先採取適合的生理照顧，使案主清楚知道大人的關心，如陪同至保健室、確認換藥時間等。

(1)瞭解案主想要透過自傷傳達的目的：理解案主傷害自己的最初想法，對

於以自傷的方式處理哪些困擾的事情。可以詢問的話題包含：

A.當你看到傷口時，心裡的感受是如何？

B.傷害自己後，可以幫助你解決什麼問題嗎？

C.第一次做這件事情是什麼時候？為何開始？頻率有多高？

D.通常你會用什麼方式傷害自己呢？

E.你有看過其他人做類似的事情嗎？你會讓其他人看到你傷害自己的行為嗎？

F.在傷害自己前，是已經規劃好的嗎？

(2)協助案主找出可以替代自傷行為的因應策略：學校社工需要從認知方面來探討，充分地與案主討論對於自傷行為的來龍去脈，並從個人、家庭、學校或社會環境等面向加以評估，給予適當的原因判斷和需求回應。其中，學校社工需要建立良好的合作和分工團隊，成員包括輔導老師、心理師等。對於案主的不同問題，給予案主專業的處理。

(3)當學校社工一同與案主找出因應策略，可能會面臨案主放棄改變或專業關係緊張，因為對案主而言，在面對問題比逃避問題痛苦。因此學校社工在此時要同理和接納案主的感受，理解案主改變的阻礙和提升案主的現實感，不斷地挑戰，以達到降低自傷的頻率。

3.三級預防

當案主的自傷行為已經成為無法控制的病態行為，將案主轉介相關精神或心理疾病的機構，給予適當的治療。學校社工也要積極與案主的家庭和學校合作，如透過家庭工作、班級輔導等，使案主能在一個友善環境復原，或降低造成案主病態行為的因素。

陸、建議

一、加強宣導暨及早預防

由於自殺或自殘型的學童，並不像中輟行為一般外顯易被發現，且有越來越多證據顯示，會發生自殺或自殘行為的學童多為課業表現一般，平時不常有機會與學校社工接觸者。因此我們建議在初級預防上的宣導可再多做加強，除了將生命可貴等正向價值觀透過課程傳達，還可與學校導師配合，加強學校導師對學童的問題敏感度，有效注意每位學童的就學身心狀況、是否有社交孤寂感、憂鬱等心理傾向，共同發掘出有自殘意圖之潛在個案。

此外，學校於學童的健康檢查中，亦可考慮增設「心理健康篩檢」以達在問題發生及早遏止的預防功效，以及強化心理輔導與諮詢管道，鼓勵學童在遭遇問題時，主動勇敢尋求協助，以降低學童發生自殘或自殺的可能性。

二、建立事後友善環境

學校社工常面臨是否應將學童問題告知其他專業合作團隊的兩難，由於學童可能會擔心再告知後被師長斥責、被同儕嘲笑，遭受校內處分等不友善環境，而降低未來主動尋求協助的意願。爰建議在告知其他師長或相關專業人員時，除了必要遵守的生命原則考量，還可再告知其他專業後，定期檢視學童狀況，以及先做好與校內師長的溝通，並注重與學童家長的良性互動，確保學童在問題被揭露後，亦可享有一定之身心保障，達到更好的處遇目標，使學童不論是心理或行為問題，皆順利重上正軌。

捌、結論

學校現有的輔導教師，在教學與行政的負擔下，難以從事學生及教職員工等情緒困擾、心理衛生方面的議題，因此更需要學校社工師的專長，協助校內有情緒困擾或是心理衛生方面困擾的學生及教職員工。而近年來因發洩情緒、跟隨流行亦或是透過媒體渲染而出現的自傷行為，已然在台灣逐漸成為青少年次文化。自傷行為與自殺不大相同，但其對學生的影響卻也不小。自傷行為相較於自殺更容易被覺察，加上中學生自傷行為近年盛行，需透過觀察、為其尋找因應策略、轉介等，降低造成自傷行為的因素，才能夠抑制因自傷而受影響的青少年們。

玖、問題討論

一、台灣中小學童心理健康評估負責人員暨團隊為？

(一)教育部-校園學生自我傷害三級預防工作計畫

於2011年落實各級學校高關懷學生之篩檢，並建立檔案，定期追蹤，以減少校園自我傷害事件之發生。學生之篩檢屬於二級預防。學校針對學生特性，校園文化與資源，規劃合適之高關懷學生篩檢方法，篩檢計畫之實施符合專業法律與倫理，即在尊重學生的自主與考慮不傷害生命的原則下，強調保密隱私、以及不標籤化與污名化之下進行。

(二)實施過程包括六階段：

1.說明：說明篩檢目的與保障篩檢結果的保密性。

2.取得同意：除非學生有傷害他人或自己的危險性，否則，應依尊重自主原則，在學生（家長）同意下進行篩檢，非強迫性（未成年學生請取得家長或監護人同意）。

3.解釋結果：對篩檢結果的解釋要謹慎與專業，不隨便給學生貼上精神疾病或任何不好的標籤。

4.保密：各校諮商輔導人員、導師及相關教師應遵守法律命令及專業倫理，不得無故洩漏因業務而知悉或持有個案當事人之秘密。

5.主動關懷：主動提供高關懷學生必要的關懷協助及需要的諮商輔導。

6.必要的轉介：當知悉學生有疑似精神疾病、有明顯的自傷或傷人之虞時，需進行危機處置與必要的轉介與協助就醫。

(三)依「三級預防架構」律定相關處理措施

1.一級-全體教職員（學務單位）

2二級-校內諮商輔導專業人員（輔導單位）

3.三級-建置校內外諮商輔導專業團隊（校長室）。規劃並執行學生篩檢方案、強化教師之辨識能力及基本輔導概念為輔導單位負責。

二、針對目睹同儕自殺或自殘兒童的可用處遇？

(一)建構有效因應目睹學童情緒處理之環境

由於自殺事件直接引發創傷性失落、複雜性哀悼及創傷性壓力等情緒衝擊，使學校因應此一創傷事件的課程已迫切需要，就如同處理其他創傷危機一般，協助學生應付自殺失落、哀悼最有效的方法就是在自殺事件發生之際，立即提供有效支援，減輕失落與創傷的痛苦。以下的提出的具體作法，供學校因應自殺事件之參與(Rando,1993;Pine,1996)：

1.整合父母、教育工作者和社區資源人力

由上列人力資源組成委員會，以建立危機反應系統。因學校和社區的關鍵人物均被賦予為系統的一部分。一個清楚的指揮系統一旦建立，教職員生的角色安排妥當，則學校社區人員都能明白可利用的支持系統，以及獲取這些支持最迅速的捷徑。

2.教職員訓練

所有教職員應接受訓練，以便協助學生應付自殺事件的失落，因這個任務不可能只交由一或二人去執行，即使最有能力的人，也無法很快同時協助眾多學生的需要。

3.提供專業發展資訊給有興趣的教職員、父母和社區團體代表使參與者提昇以下的能力：

(1)了解悲傷過程的構成要素。

(2)認識具有破壞力或複雜化悲的症狀。

(3)具有有效溝通技巧(主動傾聽、有區別的問話、情緒支持，必要時適當的忠告和轉介)。

(4)瞭解並有效運用學校和社區資源。

4.營造開放溝通的環境

自殺事件引發失落，就算是善意的沈默，亦會使人產生孤立感，造成進一步的傷害。失落之後的溝通雖然痛苦，但在一個支持的環境中，容許情緒和恐懼表現和外化，會協助復原。

拾、參考文獻

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